个人委托授权及法律责任声明书
（样式）
委托人： ，身份证号码：
被委托人： ，身份证号码：
因 （特殊原因），委托人 （姓名）特委托 （关系） （姓名）代为签署《公租房申请及核对授权书》，并办理授权范围内的相关事项。
委托人授权范围：授权被委托人代表委托人签署《公租房申请及核对授权书》，全权代理委托人办理在本家庭申请及纳入公共租赁住房保障期间，授权住房城乡建设（住房保障）主管部门，向民政、公安、市场监管、税务、自然资源、公积金、人社等部门及银行、证券、保险等金融机构及征信机构查询、核对委托人基本信息及家庭经济状况信息相关事宜。
委托人承诺：本人已了解公共租赁住房申请及核对的相关政策，本人保证所提交的核对委托人的基本信息及家庭经济状况信息授权委托书等文件材料内容的真实、准确、全面，对本人及被委托人在办理上述事宜中所签署的有关文件，均予以认可，并愿意对本人及被委托人提交和签署的文件承担一切法律责任。
被委托人承诺：本人受委托人委托，代理其向住房城乡建设（住房保障）主管部门和核对机构委托授权，如本人虚报、隐瞒、伪造材料引发侵权等相关法律纠纷，本人愿意承担一切法律责任。
委托人签字： 被委托人签字：
（按捺指纹） （按捺指纹）
委托日期： 年 月 日
注：本声明书一式两份，供住房城乡建设（住房保障）主管部门及核验部门存档。
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