一、事故基本情况
（一）评估工作的组织及开展情况
2025年6月12日，根据《中华人民共和国安全生产法》《德阳市人民政府安全生产委员会关于印发＜德阳市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作办法＞的通知》（德安委〔2021〕16号）、《德阳市安全生产委员会办公室关于开展2024年生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》（德安办〔2025〕6号），由绵竹市安全生产委员会办公室牵头，成立了由绵竹市应急管理局、绵竹市经科局组成的事故防范和整改措施落实情况评估组，评估组对由德阳市人民政府提级调查、由德阳市应急管理局进行处理且已经结案的“德阳绵竹四川德盛钒钛钢铁集团股份有限公司“2024.01.25”一般灼烫事故”进行了事故防范和整改措施落实情况督导评估。
（二）《事故调查报告》关于责任划分和处理建议
1.免于追究责任的人员
张**，德盛钢铁公司炼钢车间涉事精炼炉炉长。未及时发现和消除涉事精炼炉氩气管道损坏、氩气泄漏的事故隐患，导致进入钢包的氩气的压力流量不足，钢液搅拌不充分、不均匀，随着精炼温度逐步升高，后猛然加氩，炉内钢液翻滚加剧、 C-O发生剧烈反应，大量CO气体夹带部分高温钢液突然发生喷溅，导致本次事故发生。其行为违反了盛泉钢铁公司《安全生产责任制度》第3.51条第4款《条例》第四十九条第三款及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于张志红在本次事故中死亡，建议免予追究其责任
2.给予行政处罚和其他处理的人员
赵**，德盛钢铁公司炼钢车间精炼炉大炉长。对张志红的工作缺乏督促检查，未及时发现和督促整改氩气输送管道损坏、氩气泄漏的事故隐患；未辨识出精炼炉冶炼过程中因氩气管道泄漏，钢液搅拌不充分、不均匀，炉内在进行C-O反应过程中可能发生钢液喷溅的安全风险。其行为违反了盛泉钢铁公司《安全生产责任制》第3.5.1条《安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制》第4.3.3条、6.2.6条《条例》第四十九条第三款及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等的规定，应负本次事故的重要管理责任。建议由德盛钢铁公司依照本公司内部规定对其作出处理，处理结果报德阳市应急局备案。
曾**，德盛钢铁公司专职安全管理员，负责督促检查炼钢车间的安全生产，未切实履行安全生产职责。未组织指导炼钢车间及有关人员辨识出精炼炉冶炼过程中因氩气输送管道泄漏，钢液搅拌不充分、不均匀，炉内在进行C-O反应过程中可能发生钢液喷溅的安全风险，并督促采取对进入钢包的氩气输送流量、压力等工艺参数进行监测报警等管控措施；在事发当月精炼炉出现6次氩气管道损坏、氩气泄漏等隐患和问题的情况下，未督促采取措施进行彻底整改。其行为违反了盛泉钢铁公司《安全生产责任制》第3.37条第4款、第6款《安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制》第4.3.3条及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项等的规定，应负本次事故的一般管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
侯**，德盛钢铁公司炼钢车间主任，对炼钢车间安全生产管理工作不力。对炼钢车间夜间值班人员对金属冶炼作业现场安全生产疏于检查，未及时发现和督促整改涉事精炼炉氩气管道损坏、氩气泄漏的事故隐患；对精炼炉投入使用前，未对有关操作岗位人员进行新设备包括其安全技术特性、安全操作规程等的专门安全生产教育和培训，未如实记录林**安全教育培训考核情况等问题失察；未组织辨识出精炼炉冶炼过程中因氩气管道泄漏，钢液搅拌不充分、不均匀，炉内在进行C-O反应过程中可能发生钢液喷溅的安全风险，并采取对进入钢包的氩气流量、压力等工艺参数进行监测报警等管控措施。其行为违反了德盛钢铁公司《公司组织机构及责任》（川德盛安字〔2023〕1号）第3.12条第2款、第9款盛泉钢铁公司《安全生产责任制度》第3.12条第4款、第7款《安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制》第4.2.4条及《中华人民共和国安全生产法》第五条等的规定，应负本次事故的主要管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
陈**，中共党员，德盛钢铁公司安全部部长，履行安全管理职责不力。未组织制定或者参与拟定德盛钢铁公司的安全生产规章制度和操作规程；在事发当月即6次发现精炼炉连接氩气输送管道出现损坏等隐患和问题，但未督促采取措施进行彻底整改；安全风险分级管控工作不力，对炼钢车间未辨识出精炼炉冶炼过程中因氩气管道泄漏，钢液搅拌不充分、不均匀，炉内在进行C-O反应过程中可能发生钢液喷溅的安全风险的问题失察失管；在精炼炉投入使用前，未组织或参与对有关操作岗位人员进行新设备包括其安全技术特性、安全操作规程等专门的安全生产教育和培训；对未如实记录林明喜安全教育培训考核情况失察；对德盛钢铁公司购买和配备的防护面罩不符合冶金行业有关国家标准、规范的问题隐患失管。其行为违反了盛泉钢铁公司《安全生产责任制》第3.6条第6款、第9款，第3.21条第2款《安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制》第4.3.3条及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项等的规定，应负本次事故的主要管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
林**，德盛钢铁公司总经理，未有效履行企业主要负责人安全生产管理职责。未建立健全本单位安全生产规章制度，实际执行盛泉钢铁公司的相关安全生产管理制度，未根据本公司机构设置、人员配备和岗位设置等实际建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定和实施本单位安全生产规章制度和操作规程；对本公司相关部门、车间及其管理人员开展安全风险分级管控和隐患排查工作不力、安全教育培训工作不到位、未依法为从业人员配备相关劳动防护用品等问题隐患缺乏督促。其行为违反了德盛钢铁公司《公司组织机构及责任》（川德盛安字〔2023〕1号）第3.2条第5款第1项、第2项、第5项及《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项等的规定，应负本次事故的主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
林**，德盛钢铁公司法定代表人，董事长，未履行主要负责人安全生产法定职责，未组织建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，实际执行盛泉钢铁公司的相关安全生产管理制度；未督促检查本单位安全生产工作，对本公司相关部门、车间及其管理人员开展安全风险分级管控和隐患排查工作不力、安全教育培训工作不到位、未依法为从业人员配备相关劳动防护用品等问题失察失管。其行为违反了德盛钢铁公司《公司组织机构及责任》（川德盛安字〔2023〕1号）第3.1条第1款第1项、第2项、第5项及《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第五项等的规定，应负本次事故的重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
3.建议给予行政处罚的单位
德盛钢铁公司，企业安全生产主体责任不落实。未建立健全本单位安全生产规章制度，公司执行盛泉钢铁公司的相关安全生产管理制度，但未根据本公司机构设置、人员配备和岗位设置等实际建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定和实施本单位安全生产规章制度和操作规程；现场安全管理和隐患排查治理工作不落实，公司长期夜间组织生产，但公司主要管理人员特别是安全生产管理人员均上白班，炼钢车间夜间值班人员对金属冶炼作业现场的安全生产疏于督促检查，未及时发现和督促整改涉事精炼炉氩气管道损坏、氩气泄漏的事故隐患。在事发当月即6次发现精炼炉连接氩气输送管道出现损坏等隐患和问题，但未采取措施进行彻底整改；安全风险分级管控工作不落实，未辨识出精炼炉冶炼过程中因氩气输送管道泄漏，钢液搅拌不充分、不均匀，炉内在进行C-O反应过程中可能发生钢液喷溅的安全风险，未采取对进入钢包的氩气输送流量、压力等工艺参数进行监测报警等管控措施；安全教育培训工作不落实，在精炼炉投入使用前，未对有关操作岗位人员进行新设备包括其安全技术特性、安全操作规程等的专门安全生产教育和培训。未如实记录林明喜安全教育培训考核情况；未依法为从业人员配备相关劳动防护用品，购买和配备的防护面罩不符合有关国家标准的规定。其行为违反了《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）第4.13条《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（国家安全生产监督管理总局令第91号）第十六条、第二十八条《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第二十九条、第四十一条第二款、第四十五条等的规定，对本次事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由德阳市应急局依法对其进行行政处罚。
（三）对调查发现其他问题的处理建议
对调查发现德盛钢铁公司在精炼炉精炼作业期间，违反《炼钢安全规程》（AQ2001-2018），在人工测温、取样时均未进行断电的问题。建议由绵竹市应急管理局依法处理，如德盛钢铁公司存在违反安全生产相关法律法规的行为，必须依法给予行政处罚。
（四）批复的《事故调查报告》提出的事故防范和整改措施
为认真汲取事故教训，全面加强安全生产工作，遏制和防范类似事故的发生，提出以下防范整改措施。
1.牢固树立安全发展理念，坚守安全红线。绵竹市党委、政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，始终坚持“人民至上、生命至上”，坚守“发展不能以牺牲安全为代价”的红线，坚决贯彻落实党中央、国务院、省委省政府和市委、市政府关于安全生产工作的决策部署，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要严格按照地方党政领导安全生产责任制规定、安全生产十五条硬措施和“党政同责、‘一岗双责’”的要求，综合运用巡查督查、考核考查、激励惩戒等措施加强对安全生产工作的组织领导；要组织制定政府领导干部安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，并加强督促检查，将安全发展理念、党规党纪和法律法规要求具体落实到经济社会发展各领域、各环节，防止出现安全生产工作“说起来重要、干起来次要、忙起来不要”的现象。要深刻吸取事故教训，举一反三，把近年来本地发生的生产安全事故进行一次全方位的“复盘”和剖析，全面查找在安全理念、体制机制、责任落实、监管执法、企业主体等方面存在的基础性、根本性、规律性问题和短板，采取针对性的措施进行整改提升。
2.压实部门监管和指导责任，提升安全管理水平。要切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实、抓出成效，坚决防范和遏制生产安全事故，切实保障人民群众生命安全。绵竹市高新区管委会要严格按照“三管三必须”要求，进一步明确有关行业部门（机构）的安全监管职责，要配备满足产业需求的安全生产监管人员，加强企业安全监管，要针对园区内冶金等高风险行业，督促其监管人员、网格员具备必要的安全监管能力、提高安全监管水平，对检查发现的违法违规行为要及时移交有执法权限的部门依法查处。绵竹市应急局要深入推进工贸行业安全生产精准执法行动，加大对重点检查企业监管执法力度，对检查发现的违法违规行为或接收其他部门移交的违法违规行为要敢于亮剑执法，动真碰硬，倒逼企业切实履行安全生产主体责任。绵竹市工信局要加强对工业园区安全生产工作的指导督促，要组织辖区内同类生产经营单位开展自查自改，及时消除事故隐患。
3.加强管理，严格落实企业主体责任。德盛钢铁公司要根据《中华人民共和国安全生产法》《条例》等法律法规和本单位实际，依法制定并实施安全生产各项规章制度；要结合本单位人员配备、管理架构、岗位设置等的实际，依法建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的机制，要以制度管理为核心，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督、检查和考核。要特别加强夜班安全生产管理，强化夜间巡检布控，及时发现和整改安全生产隐患，确保夜间生产安全、管理有序。要进一步细化《精炼炉炉前工安全操作规程》和《精炼炉工艺操作规程》等安全技术规范，明确从设备检查、原料准备、辅料投放到精炼操作、取样测温等各个环节操作流程及温度、压力、时间等关键参数，确保作业人员明确知晓并严格遵循。要组织开展一次全员警示教育，强化安全生产法律法规知识和安全操作技能培训，组织相关应急演练，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。要依法为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按规定佩戴、使用，并做好劳动防护用品购买、发放、报废等各环节登记。要在全公司范围内开展一次全面的隐患排查治理，特别是要加强对电炉、精炼炉、熔融金属吊运、氩气输送等重要生产环节和作业场所的风险及事故隐患排查力度，采取“人防、技防、工程防、管理防”的措施消除事故隐患，严防带“病”运行，带故障生产。
4.标本兼治，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动。为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步夯实安全生产工作基础，不断提升本质安全水平，从根本上消除事故隐患，有效防范和遏制事故发生，国家和省、市部署开展了安全生产治本攻坚三年行动。这是安全生产领域继专项整治三年行动后，今后一段时期必须全力抓好的重点工作。绵竹市及各相关部门要高度重视安全生产治本攻坚三年行动，加强上下联动、部门协同，结合本地区、本行业领域安全监管实际，聚焦真正落实到“最后一米”、真正在末端落地见效，以完善制度机制责任体系、防范重大风险为重点，全面系统补齐短板弱项，提升行业领域监管质效，认真制定三年行动方案、细化责任分工、实化工作措施、明确进度安排，有序稳步推进。主要负责同志要召开专题会议进行动员部署，听取行动工作情况汇报，及时解决有关问题；分管负责同志要定期组织研究，开展调研督导检查，坚决督促工作责任和任务落实到位。要明确党政领导干部三年行动责任分工和工作目标，加强工作统筹，全力推动三年行动走深走实。
二、事故责任追究落实情况
1.按照《事故调查报告》，德阳市应急管理局对四川德盛钒钛钢铁集团股份有限公司给予70万元罚款，该公司已在规定期限缴纳。
2.按照《事故调查报告》，德阳市应急管理局对该公司法定代表人、董事长林**给予23520元罚款，对该公司总经理林**给予24000元罚款，对该公司安全部部长陈**给予11056.25元罚款，对该公司炼钢车间主任候**给予13400元罚款，对该公司专职安全管理员曾**给予10004.22元罚款，都已在规定限期内缴纳。
3.四川德盛钒钛钢铁集团股份有限公司按照本公司相关制度对内部9人进行罚款，共计57000元，已在规定期限内向该公司缴纳。
三、其他问责和处理建议落实情况
1.绵竹市高新区管委会、绵竹市应急局、绵竹市工信局已向绵竹市人民政府作出了深刻的书面检查。
2.绵竹市人民政府已对绵竹市高新区管委会分管负责人、绵竹市应急局、绵竹市工信局主要负责人进行了约谈。
四、调查发现其他问题的处理情况
对调查发现德盛钢铁公司在精炼炉精炼作业期间，违反《炼钢安全规程》（AQ2001-2018），在人工测温、取样时均未进行断电的问题。绵竹市应急管理局收到批复的事故调查报告后，及时到企业进行检查核实，检查核实时发现德盛钢铁公司已经于2024年1月27日依照《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）修订了本单位的规程，补充完善了炉前工在测温、取样时必须断电操作内容，且已对炉前工进行了培训教育，因此，绵竹市应急管理局未对此项问题给予处罚。
五、事故防范整改措施的落实情况
（一）吸取事故教训，深入排查隐患。为深刻汲取事故教训，确保安全生产，盛钢铁公司在事故发生后及时组织召开了相关会议，通报了事故情况，观看了相关事故案例视频，每名员工都进行了反思，对各班组生产现场进行了安全隐患大排查，坚持每季度聘请专家对生产现场进行检查，截至目前已聘请专家160余人次，现场检查160余次，对专家检查出的安全隐患，及时向相关班组下达《隐患整改通知单》，并及时督促整改到位，形成安全隐患从发现到整改的闭环链接。
（二）加强培训教育，提升操作技能。事故发生后，德盛钢铁公司及时修订了各项规章制度和操作规程，特别加强炉前工测温、取样操作规程的完善，加强了员工培训教育，修订完善了本公司的安全生产奖惩考核制度，坚持按目标绩效考核制度对员工进行每月考核，加强了应急预案的培训演练，严格落实夜间生产车间主任以上领导带班值班制度，加强夜间生产巡检布控力度，严格执行夜间生产的各项规章制度。
（三）加强行业监管，筑牢安全篱笆。绵竹市经科局在2024年第一季度召集的全市工业企业工作会议上，对该起事故进行了通报，督促有关企业认真汲取事故教训，坚持定期对德盛钢铁公司开展安全检查，并将检查发现的安全隐患及问题及时报告绵竹市安全生产委员会办公室。
六、评估结论意见及工作建议
（一）总体评估意见
一是事故责任单位及相关责任人员在规定期限内完成了缴纳罚款；二是公司按内部规定对事故相关责任人员进行了处罚，处罚得当；三是公司从安全隐患排查、加强安全培训教育、规章制度和操作规程完善等方面入手，严格按照事故调查报告中的整改措施进行逐一落实；
（二）存在的问题
公司发生事故前落实安全生产主体责任不到位，主要负责人安全意识淡薄，安全管理不到位。开展评估时，未发现存在有关问题。
七、工作建议
市应急局要联合经科局等部门，加大对该领域的安全检查和指导服务，严厉查处违法违规的不安全行为。