2023年1月26日16时30分左右，德阳东汽电站机械制造有限公司b2车间进行焊接作业过程中，发生一起一般中毒窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约为180万元。事故发生后，德阳东汽电站机械制造有限公司于2023年1月26日将事故情况报告绵竹市应急管理局。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）的有关规定，经绵竹市人民政府授权，由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市工信局等部门抽调人员，邀请市纪委监委、市检察院参与组成了德阳东汽电站机械制造有限公司“2023.01.26”一般中毒窒息死亡事故联合调查组对事故进行调查。
调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过及救援情况、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议、防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1.事故单位：德阳东汽电站机械制造有限公司
2.业别：通用设备制造业
3.单位性质：有限责任公司（自然人投资或控股）
4.事故地点：德阳东汽电站机械制造有限公司b2车间焊接作业区
5.事故时间：2023年1月26日16时30分左右
6.事故类别：中毒窒息
7.性质：责任事故
8.事故等级：一般事故
9.死伤者情况
姓名 性别 年龄 民族 工种 本工种工龄 受过何种安全教育 伤害程度
罗科 男 30 汉 焊工 3 三级 死亡
10.直接经验损失：约人民币180万元
二、事故单位概况
1.单位名称：德阳东汽电站机械制造有限公司
2.地址：四川省绵竹经济开发区名酒工业园
3.法定代表人：张章
4.统一社会信用代码：915106832052567393
5.经营范围：电站机械、通用设备、专用设备制造；机械零部件加工；铸造；生产、销售：服装、防静电服、阻燃服、酸碱类化学品防护服、特种设备；无损检测；普通货运；电力工程施工总承包；机电工程施工总承包；建筑机电安装工程专业承包；机械工程研究服务；电子、通信与自动控制技术研究服务；不锈钢管、钛管的加工、销售；金属结构件制造、销售；凝汽器设计、制造、销售；电气设备安装、维修；汽轮机及辅机制造、销售、安装、维修；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
三、事故经过及救援情况
事故发生当天，作业现场无专人监管，事故发生的具体经过无目击者，执法人员通过调取事故当天德阳东汽电站机械制造有限公司b2车间的视频监控录像，将事故经过整理如下：
2023年1月26日，按照春节期间加班工作安排，德阳东汽电站机械制造有限公司装焊7班（死者所在班组）到厂进行焊接作业。根据事故现场视频监控显示，在监控显示时间14时03分时（与实际时间不一致）罗科开始进行焊接作业，焊接采用氩弧焊工艺（管道两头封堵，管道内充氩气，管外单面焊接双面成型）。由于视频监控被一货车遮挡，视频监控画面中未显示罗科的具体作业行为。视频监控时间17时01分，在另一作业区域作业的同班组人员尹隆兵和刘洪发现罗科身体探入管道内部的异常情况，两人立即上前查看，将罗科从管道拉出，此时罗科已经昏迷，两人立即对罗科进行了心肺复苏抢救，并拨打120急救电话，同时将事故情况报告现场班组长。约8分钟后120急救人员赶到事故现场，经全力抢救后宣布罗科抢救无效死亡。
事故发生后，德阳东汽电站机械制造有限公司于2023年1月26日将事故情况向绵竹市应急管理局进行报告。
四、现场勘验情况
执法人员调取了事故当天1b2车间视频监控，经核查，视频监控时间与实际时间不一致，本调查报告使用时间为视频监控时间。
1.事故发生地点，位于德阳东汽电站机械制造有限公司b2车间；
2.事故发生位置，b2车间焊接作业区域；
3.视频监控显示，14时03分，作业人员罗科（死者）开始对不锈钢管道工件进行氩弧焊作业；
4.进行氩弧焊作业的不锈钢管道工件，焊接作业公益为直管两头封堵，管内充氩气，管外单面焊接双面成型。另一端管道封盖已打开；
5.此次事故现场焊接作业使用氩气瓶，通过氩气管线连接至不锈钢管道工件氩气充入端；
6.视频监控显示，17时01分同班组作业人员尹隆兵和刘洪在另一作业区域发现罗科的异常情况，两人立即上前查看；
7.事故现场平面图。
五、事故原因分析
（一）直接原因
1.人的不安全行为：罗科在管道内部充氩状况下，冒险将身体探入管道内部危险场所，导致吸入氩气缺氧窒息；
2.物的不安全状态：管道因未关闭氩气充入阀、未进行置换通风，导致内部氧气缺少；
（二）间接原因
1.德阳东汽电站机械制造有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司安全风险分级管控制度不健全；公司对作业现场安全监管不到位；对员工的安全教育培训开展不到位。
2.张显寿履行公司主要负责人安全生产工作职责不到位。
六、事故性质及等级
经调查认定，德阳东汽电站机械制造有限公司“2023.01.26”一般中毒窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任划分及处理建议
1.德阳东汽电站机械制造有限公司，公司安全风险分级管控制度不健全，未根据装焊岗位氩气危险因素，制定对应的管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”的规定；公司对作业现场安全管理不到位，事故当天处于春节加班状态，未明确专人对作业现场进行安全监管，未及时发现并制止罗科危险行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定；公司对员工的安全教育培训不到位，安全教育培训中未涉及氩气危险性的相关内容，导致员工罗科安全意识淡薄，未充分认识装焊岗位氩气危险因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定，德阳东汽电站机械制造有限公司应对此次事故应承担安全生产主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由绵竹市应急管理局给予行政处罚。
2.张显寿，德阳东汽电站机械制造有限公司总经理，制定的安全风险分级管控制度中未辨识焊接岗位氩气危险因素、未制定相应的管控措施；事故发生当天，未及时消除代班领导提前离岗，事故现场未安排专人进行安全监管的事故隐患，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的职责。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。”的规定，张显寿应对此次事故承担领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，经调查认定张显寿2022年度收入为14.7万元，建议由绵竹市应急管理局依法给予行政处罚。
八、事故防范和整改措施建议
德阳东汽电站机械制造有限公司要认识生产安全事故的危害，充分吸取此次事故教训，依法依规保证安全生产投入，保证生产经营健康发展。
（一）进一步明确和落实公司内部安全生产管理职责。要根据生产经营实际修订公司各项安全生产规章制度，确保安全生产管理执行到位。理顺公司内部安全生产管理组织架构，落实公司各级、各部门、安全管理机构和管理人员的安全生产管理职责，发挥专职安全管理人员专业优势，确保做到谁主管谁负责。
（二）进一步加强双重预防机制建设。要坚持源头管控、标本兼治，以安全风险辨识为基础，突出风险管控，强化隐患治理，构建持续有效的安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制。通过系统辨识风险、控制风险，及时治理风险管控过程中出现的缺失、漏洞及失效环节等形成的事故隐患，把风险控制在隐患前面、把隐患消除在事故发生前面，切实提高防范和遏制安全生产事故的能力和水平。
（三）进一步加强安全教育培训工作。培训内容要注意针对性，做到有的放矢。组织开展安全教育培训前，要对企业的安全生产现状和职工队伍的总体情况进行全面调查，明晰企业安全生产和职工安全意识、技术技能等方面存在的薄弱之处，从而确定号培训方向和内容，使培训内容既符合企业安全管理工作的现实需要，强化薄弱环节，有利于提高整体安全管理水平，又能够为为企业长远发展打好基础。
德阳东汽电站机械制造有限公司“2023.01.26”一般中毒窒息死亡事故联 合调查组
2023年5月23日