2023年4月5日19时40分左右，四川龙蟒新材料有限公司三期压滤皮运机发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定，经绵竹市人民政府授权，由绵竹市应急管理局牵头成立了事故联合调查组对事故开展调查，事故联合调查组由绵竹市公安局、绵竹市总工会、绵竹市工信局抽调人员组成，调查组邀请了绵竹市纪委监委机关、绵竹市检察院参与。
事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问及综合分析，查清了事故发生经过和应急救援情况、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）基本情况
1.事故单位：四川龙蟒新材料有限公司
2.业别：工贸行业
3.单位性质：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)
4.事故地点：四川龙蟒新材料有限公司三期压滤皮运机6#皮带
5.事故时间：2023年4月5日19时40分左右
6.事故类别：机械伤害
7.事故性质：责任事故
8.事故等级：一般事故
9.死伤者情况：
姓名 性别 年龄 民族 工种 本工种工龄 受过何种安全教育 伤害程度
彭从均 男 39 汉 皮运机巡检员 2 三级安全培训教育 死亡
10.直接经济损失：180万元
（二）事故责任单位基本情况
1.单位名称：四川龙蟒新材料有限公司
2.地址：四川省绵竹市新市工业园区38栋1-4层
3.法定代表人：廖延武
4.统一社会信用代码：915106835950671669
5.经营范围：一般项目：轻质建筑材料制造；石灰和石膏制造；水泥制品制造；建筑材料销售；煤炭及制品销售；再生资源销售；固体废物治理；塑料制品销售；国内贸易代理；化工产品销售（不含许可类化工产品）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年4月5日，四川龙蟒新材料有限公司员工彭从均在三期压滤6#皮运机进行巡检工作，当天19时40分左右，在2#皮带作业的员工黄凯看见6#皮带位置偏离，发现彭从均右臂卡在皮带与脱辊之间、左脸紧贴皮带，向其呼喊没有反应，黄凯立即关闭皮运机电源，通知在附近的库房检验员蒋军和班组长郭远华到现场，蒋军赶到后同黄凯用钩耙撬下皮带托辊没有成功，郭远华赶到现场后同黄凯、蒋军三人合力移动托辊，将彭从均从皮带上移至地面进行简单抢救，郭远华随即拨打120急救电话。20时20分左右医护人员赶到现场将彭从均送至绵竹市人民医院进行抢救。21时30分左右，彭从均在医院经抢救确认死亡。
事故发生后，四川龙蟒新材料有限公司将事故情况向绵竹市应急管理局进行了报告。
（二）现场勘验情况（详见勘验笔录）
1.事故发生地点：四川龙蟒新材料有限公司三期压滤皮运机；
2.事故发生位置：三期压滤皮运机6#皮带；
3.事故发生时，死者进行巡检作业时将上半身探入皮带输送道，作业工具为扫把和铲子；
4.事故现场救援时托辊已被取下，救援工具钩耙已弯曲。
三、事故发生原因分析
（一）事故发生的直接原因
1.人的不安全行为：皮带巡检员交接班期间巡检作业时未按照本岗位安全操作规程先断电停机再作业。
（二）事故发生的间接原因
1.四川龙蟒新材料有限公司，事故风险辨识不到位，未将皮带运输机不停机进行清扫作业的风险纳入安全风险辨识，无相应的安全管控措施；未保证从业人员彭从均在上岗作业前具备必要的、与岗位相适应的安全知识、安全操作技能，安全教育培训未达到效果。
2.廖延武，四川龙蟒新材料有限公司总经理，落实法定安全生产工作职责不到位，在本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作中未将皮带运输机不停机进行清扫作业的风险纳入安全风险辨识，未及时消除相应安全隐患。
四、事故性质及等级认定
经调查认定，四川龙蟒新材料有限公司“2023.04.05”一般机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对责任单位的处理建议：
1.四川龙蟒新材料有限公司。在此次事故中，四川龙蟒新材料有限公司事故风险辨识不到位，未将皮带运输机不停机进行清扫作业的风险纳入安全风险辨识，无相应的安全管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”的规定；未保证从业人员彭从均在上岗作业前具备与岗位相适应的、必要的安全知识、安全操作技能，安全生产教育培训未达到效果，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利与义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由绵竹市应急管理局依法给予罚款。
（二）对责任人员的处理建议：
1.廖延武。四川龙蟒新材料有限公司总经理，落实法定安全生产工作职责不到位，在本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作中未将皮带运输机不停机进行清扫作业的风险纳入安全风险辨识，未及时消除相应安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：......（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；......”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条第一款：“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人......”的规定，廖延武应对此次事故承担主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；......”的规定，经调查认定廖延武2022年年收入为379730.33元，建议由绵竹市应急管理局依法给予罚款。
2.彭从均。四川龙蟒新材料有限公司三期压滤岗位皮运机巡检员，在交接班期间巡检作业时未按照本岗位安全操作规程中“12.2.5.2维护、维修、清理积料时必须切断电动机电源，控制柜上锁并挂上‘有人工作严禁合闸’标识牌，只有经修理、作业人员的具体联系确认后才能开车。”的要求先断电停机再作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。彭从均对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对彭从均违反安全生产法律法规的行为不再追究行政责任。
六、防范措施及建议
四川龙蟒新材料有限公司应当实事求是总结事故教训，全面落实整改措施，防范因生产安全事故造成重大经济损失，持续抓好本单位安全生产工作。
（一）加强对老员工、新入岗、转岗员工的安全教育培训，对各岗位存在的危险因素、安全防范措施开展宣贯教育，规范明细岗位作业流程，加强对生产作业全过程的监督管理，安排专人对安全教育培训实效进行再检查，杜绝安全教育培训走形式，促进员工人人懂安全、守章纪。
（二）以杜绝和减少生产安全事故为目标，通过健全安全风险化解机制，切实落实本单位安全生产责任制，保障安全生产投入，构建好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，将安全生产目标管理责任落实到全体员工，定期召开安全会议通报本单位安全生产状况，听取职工工会对安全生产隐患排查的意见建议，制定和落实针对性隐患防范整改措施。
（三）单位主要负责人要抓好本单位安全生产规章制度及安全生产责任制、安全风险辨识及安全措施落实工作，按风险辨识与分级管控开展定期、不定期安全生产督促检查，确保现场安全防范措施有效，强化对人的不安全行为、环境的不安全因素的排查整治，坚决杜绝安全风险分级防控、安全隐患排查工作与实际执行不一致等问题。
四川龙蟒新材料有限公司“2023.04.05”一般机械伤害死亡事故联合调查组
2023年6月5日