绵竹市医疗保障局 关于购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作比选的公告

绵竹市医疗保障局

2025年购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作实施方案

  为贯彻落实德阳市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》要求，按照我局2025年医保基金监管工作计划安排，引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性，按照德阳市医疗保障局和绵竹市医疗保障局医保基金监管工作计划安排，拟购买第三方服务参与第二批医疗保障基金监管检查工作，为保证此次工作的顺利实施，特制定本方案。

  一、项目简介

  本次项目为绵竹市医疗保障局购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作。市医疗保障局作为此次购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作主体，负责总体统筹协调安排。根据相关规定，决定本次购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作项目中标单位，按照一次性报价比选产生，从商业保险机构中，选出1家中标机构。中标机构承担我局2025年度绵竹市医疗保障基金监管、审核等现场检查工作,并根据检查情况完成相关检查报告撰写工作。

  二、能力要求

  （一）投标机构应为具有独立承担民事责任能力的商业保险机构。

  （二）投标机构应具有开展基金监管所需的设备和专业技术能力。根据本项目组建的项目团队需包含医学、药学、统计、财务、审计、计算机信息等各类专业人员。

  （三）熟知德阳市医保政策和医疗项目收费标准。

  三、任务计划

  需承担我市范围内定点零售药店的现场检查工作和我市承担的德阳范围内交叉检查工作，预计药店42家(根据实际情况调整)。对医药机构的检查在2025年8月30日前完成。(如因不可抗力等特殊原因，经申请同意后可适当延期)。

  四、工作内容

  （一）服务内容

  完成42家药店检查(根据实际情况调整)。

  （二）检查内容

  检查药店处方药处方真实情况，药店是否将不应有医保支付的费用纳入支付范围，是否将非药品以及非医保药品串换为医保药品，是否非法使用医保凭证。

  主要包括以下方面：

  一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

  二是与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

  三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

  四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

  五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

  六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

  七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

  八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

  九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

  十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

  十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

  十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

  （三）检查人员要求

须有1名卫生专业人员、1名财务审计人员和1名信息人员。

  注：以上所称卫生专业人员是指具有医学、药学、护理学等医学类初级及以上专业技术职称的医疗卫生技术人员，财务审计人员指具有会计类中级及以上职称或具有注册会计师资格的人员，信息人员指具有计算机类初级及以上职称的人员。卫生专业人员、财务审计人员、信息人员均需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。

  （四）检查要求

    1.2023年1月1日以来或上级确定的检查时段内的医疗保障基金使用情况；

    2、需对定点医药机构100%出具检查意见书，出具意见书应定性定量准确；

    3、市级部门另有要求的按市级部门要求执行。

  五、付款方式

  签订合同后10个工作日内支付合同金额的60%，全部工作完成并验收合格后支付余款；支付余款时根据绩效评价考核得分结算：得分≥90，支付全部价款，80≤得分＜90，扣除合同金额的10%，60≤得分＜80，扣除合同金额的20%，得分＜60，考核不合格，采购人有权不支付余款。

  六、绩效评价

  绵竹市医疗保障局将按照《绵竹市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作考核评分表》进行考核。

绵竹市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作考核评分表

  七、费用测算

  测算总经费3.78万。参照周边县市区了解情况，根据我市实际情况，聚焦全年监管重点任务，预计购买第三方医保基金监管服务费（含专家劳务费等人力成本、交通食宿等差旅成本）标准为：药店服务费平均标准每家900元，共需3.78万。具体结算金额按照中标单价和实际开展检查数量计算。